Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC)

Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC) Nedir?

Skuamöz hücreli karsinom (SCC), epitel dokudan (yassı epitelden) köken alan malign bir neoplazi tipidir. Atlarda ikinci en sık görülen deri tümörü olup (sarkoidlerden sonra), ayrıca göz ve genital bölge tümörleri arasında en sık karşılaşılan karsinom tipidir.

SCC, lokal olarak invaziv bir tümördür; çevre dokuları yıkarak ilerler. Uzak metastaz oranı nispeten düşük olmakla birlikte, bölgesel lenf nodu metastazı görülebilir. Özellikle ileri evrede tanı konulan vakalarda prognoz kötüleşir.

Risk Faktörleri

Ultraviyole (UV) Işınları

UV maruziyeti, SCC gelişiminde en önemli çevresel risk faktörüdür:

• UV-B ışınları (280-315 nm) DNA hasarına neden olur
• Kronik ve kümülatif UV maruziyeti keratinosit DNA'sında mutasyonlara yol açar
• Özellikle p53 tümör baskılayıcı geninde mutasyonlar tespit edilmiştir
• Yüksek rakım ve güneşli iklimlerde yaşayan atlarda risk artar
• Güneşe maruz kalan deri bölgelerinde (pigmentsiz alanlar) daha sık görülür

Renk ve Pigmentasyon

Açık tenli ve renksiz bölgeleri olan atlar en yüksek risk grubundadır:

• Beyaz ve açık renk yüz işaretleri olan atlar (blaze, bald face)
• Pembe burunlu (pigmentsiz burun delikleri) atlar
• Açık renk göz kapağı olan atlar
• Appaloosa, Paint Horse, Pinto ve beyaz işaretli ırklar daha sık etkilenir
• Koyu pigmentli cilt koruyucu bir faktördür

Papillomavirus (EcPV)

Son yıllarda equine papillomavirus tip 2 (EcPV-2) ile genital SCC arasında güçlü bir ilişki gösterilmiştir:

• Genital SCC'lerin büyük çoğunluğunda EcPV-2 DNA'sı tespit edilmiştir
• EcPV-2 onkoproteinleri (E6 ve E7) hücre transformasyonunda rol oynar
• Smegma birikimi ve kronik irritasyon ek risk faktörleridir
• Oküler SCC ile papillomavirus ilişkisi daha az net olmakla birlikte bazı çalışmalarda EcPV DNA'sı gösterilmiştir

Diğer Risk Faktörleri

• Yaş: Orta-ileri yaş (genellikle > 10 yaş)
• Kronik irritasyon: Tekrarlayan yara, kronik inflamasyon
• Smegma birikimi: Erkek atlarda kılıf bölgesinde hijyen eksikliği
• Coğrafya: Tropikal ve subtropikal bölgelerde daha yüksek insidans

Yerleşim Bölgelerine Göre SCC

1. Oküler (Göz) SCC

Atlarda en sık SCC görülen bölgedir. Göz çevresi SCC'leri şu yapıları tutabilir:

Periorbital (göz kapağı ve konjunktiva):

• Alt ve üst göz kapağı iç yüzeyinde (palpebral konjunktiva)
• Limbus (kornea-sklera birleşimi)
• Üçüncü göz kapağı (membrana niktitans)
• Bulbar konjunktiva

Klinik görünüm:

• Başlangıçta küçük, pembe-beyaz, düzensiz yüzeyli kitle
• Zamanla büyüyerek ülsere, kanayan, karnıbahar görünümlü kitle haline gelir
• Kronik epifora (gözyaşı akıntısı) ve konjunktivit
• İleri evrede kornea invazyonu ve görme kaybı
• Orbital invazyon nadir ancak mümkündür

Preneoplastik lezyonlar:

• Aktinik keratoz (solar keratoz): UV hasarına bağlı epitelyal displazi
• Karsinoma in situ: Henüz bazal membranı geçmemiş yüzeyel tümör
• Bu lezyonların erken tespiti ve tedavisi, invaziv SCC gelişimini önleyebilir

2. Burun ve Dudak SCC

• Pigmentsiz burun deliklerinde ve dudaklarda
• UV maruziyeti ile doğrudan ilişkili
• Başlangıçta kabuklanma, ülserasyon ve kronik yara görünümü
• İlerlemiş vakalarda burun deliklerinde darlık ve solunum güçlüğü
• Nazal kaviteye doğru invazyon olabilir

3. Genital SCC

Erkek atlarda (penis ve prepusyum):

• Glans penis, preputial mukoza, penis gövdesi
• Atlarda en sık penisi etkileyen neoplazi
• EcPV-2 ile güçlü ilişki
• Smegma birikimi, fimoz (prepusyum darlığı) risk faktörleri
• Belirtiler: Prepusyumda şişlik, kanlı akıntı, idrar yaparken güçlük, ülsere kitle
• İğdiş edilmemiş atlar ve prepusyum hijyeni kötü olan iğdiş atlarda daha sık

Dişi atlarda (vulva):

• Vulvar mukoza ve perineal bölge
• Pigmentsiz vulvar derisi olan kısraklarda
• Belirtiler: Vulvar kitle, kanlı akıntı, kronik ülserasyon

4. Sinüs ve Nazal Kavite SCC

• İnternal (iç) lokalizasyonlu SCC
• Burun akıntısı (genellikle tek taraflı, kanlı)
• Fasiyal şişlik ve deformasyon
• Tanıda ileri görüntüleme (endoskopi, CT, radyografi) gerekir
• Prognoz genellikle kötüdür (geç tanı nedeniyle)

5. Mide ve GI SCC

• Atlarda gastrik SCC bildirilmiştir; ancak nadir
• Kilo kaybı, kronik inappetens, disfaji
• Tanı genellikle post-mortem veya ileri evrede konur

Klinik Belirtiler

SCC'nin klinik belirtileri yerleşim bölgesine göre değişir. Genel olarak:

Erken Evre

• Pigmentsiz deri veya mukoza üzerinde küçük, düzensiz yüzeyli, sert plak veya papül
• Kronik kabuklanma veya ülserasyon: "iyileşmeyen yara" görünümü
• Hafif kaşıntı veya hassasiyet
• Genellikle ağrısız

İlerlemiş Evre

• Ülseratif kitle: Yüzeyi düzensiz, kanayan, nekrotik dokusu olan kitle
• Karnıbahar görünümü: Proliferatif (ekzofitik) büyüme paterni
• Kötü koku: Sekonder enfeksiyon ve nekroz nedeniyle
• Bölgesel lenfadenopati: Bölgesel lenf nodlarının büyümesi (metastaz göstergesi)
• Fonksiyonel bozukluk: Yerleşim bölgesine bağlı (görme kaybı, solunum güçlüğü, idrar yapma güçlüğü)

Metastaz

SCC'nin uzak metastaz oranı nispeten düşüktür (%5-15); ancak:

• Bölgesel lenf nodu metastazı daha sık (%10-20)
• Genital SCC'lerin metastaz potansiyeli deri SCC'lerinden yüksek olabilir
• Akciğer metastazı nadir ancak bildirilmiştir
• Metastaz varlığında prognoz ciddi şekilde kötüleşir

Tanı

Klinik Muayene

• Pigmentsiz bölgelerde kronik, iyileşmeyen, ülseratif lezyonların varlığı SCC şüphesi uyandırmalıdır
• Lezyon boyutu, invazyonu ve bölgesel lenf nodları değerlendirilmelidir

Biyopsi

Biyopsi kesin tanı için zorunludur. Klinik görünüm tek başına tanı koymak için yeterli değildir.

Biyopsi tipleri:

• İnsizyonel biyopsi: Büyük lezyonlarda lezyonun bir kısmının alınması (punch biyopsi veya wedge biyopsi)
• Eksizyonel biyopsi: Küçük lezyonlarda lezyonun tamamının çıkarılması (hem tanısal hem tedavi edici)

Histopatolojik bulgular:

• Epitelyal hücrelerin bazal membrandan dermise invazyonu
• Keratin incileri (konsantrik keratinizasyon odakları)
• Atipi, pleomorfizm ve artmış mitotik aktivite
• Derecelendirme: İyi diferansiye, orta diferansiye, az diferansiye

Görüntüleme

• Ultrasonografi: Tümörün derinliği ve yayılımı, bölgesel lenf nodları
• Radyografi: Kemik invazyonu, sinüs tutulumu, toraks metastaz taraması
• CT/MRI: Sinüs ve orbital SCC'lerde cerrahi planlama
• Endoskopi: Nazal kavite ve sinüs lezyonlarının değerlendirilmesi

Tedavi

1. Cerrahi Eksizyon

Uygulanabilir vakalarda birinci seçenek tedavidir:

• Geniş cerrahi sınırlar: Minimum 1-2 cm sağlam doku marjini
• Histopatolojik sınır değerlendirmesi: Cerrahi sınırlarda tümör hücresinin olmaması (temiz sınır) hedeflenir

Oküler SCC cerrahisi:

• Göz kapağı kitleleri: Wedge rezeksiyon veya tam kat eksizyon + rekonstrüksiyon
• Üçüncü göz kapağı: Membrana niktitans eksizyonu
• Limbal/korneoskleral SCC: Keratektomi (kornea katmanlarının sıyrılması)
• İleri evrede: Enükleasyon (gözün tamamının çıkarılması) veya egzentrasyon (orbital içeriğin tamamının çıkarılması)

Genital SCC cerrahisi:

• Sınırlı lezyon: Lokal eksizyon
• Yaygın penil SCC: Parsiyel fallektomi (penisin kısmi amputasyonu) veya total fallektomi
• Prepusyal SCC: Postioplasti veya reefing operasyonu

2. Kriyoterapi

• Ajan: Sıvı nitrojen (-196°C)
• Teknik: Çift dondurma-çözme döngüsü (double freeze-thaw); doku sıcaklığı -25 ile -30°C'ye düşürülür
• En uygun lezyonlar: Küçük (< 2 cm), yüzeyel oküler ve kutanöz SCC
• Avantajlar: Ayakta uygulanabilir, göz çevresinde güvenli
• Dezavantajlar: Büyük veya derin lezyonlarda yetersiz; tedavi sonrası depigmentasyon ve skar

3. Radyoterapi

SCC radyosensitif bir tümördür; yani radyoterapiye iyi yanıt verir:

Brakiterapi:

• Radyoaktif kaynağın (Ir-192, Sr-90) doğrudan tümöre veya çevresine yerleştirilmesi
• Oküler SCC'lerde Sr-90 beta-radyasyon plağı özellikle etkilidir
• Limbal ve korneoskleral SCC'lerde keratektomi sonrası adjuvan Sr-90 uygulaması ile başarı oranı %90'ın üzerindedir

Teleterapi (external beam):

• Dışarıdan radyasyon uygulaması
• Sinüs ve orbital SCC'lerde
• Özel ekipman ve merkez gerektirir

4. Topikal ve İntralezyonel Kemoterapi

• 5-Fluorourasil (5-FU): Topikal krem veya intralezyonel enjeksiyon; küçük yüzeyel lezyonlarda
• Cisplatin: İntralezyonel enjeksiyon veya cisplatin emdirilmiş boncuklar; cerrahi sonrası adjuvan
• Mitomisin C: Topikal uygulama; oküler SCC'de keratektomi sonrası adjuvan
• Elektrokemoterapi: Cisplatin + elektroporasyon; yüksek etkinlik bildirilmiştir

5. Fotodinamik Tedavi (PDT)

• Fotosensitize edici maddenin sistemik veya topikal uygulanması sonrası lezyona belirli dalga boyunda ışık uygulanması
• Tümör hücrelerinde selektif hasar oluşturur
• Atlarda sınırlı deneyim; umut vaad eden erken sonuçlar

6. İmmunoterapi

• İmiquimod (topikal): İmmün modülatör; preneoplastik lezyonlarda ve küçük SCC'lerde
• BCG: Sınırlı veri; sarkoidlerdeki kadar iyi çalışılmamıştır

7. Kombinasyon Tedavileri

En iyi sonuçlar genellikle birden fazla modaliteinin kombine edilmesiyle elde edilir:

• Cerrahi + kriyoterapi
• Keratektomi + Sr-90 brakiterapi (oküler SCC'de altın standart)
• Cerrahi + cisplatin boncuklar
• Cerrahi + topikal 5-FU veya mitomisin C

Prognoz

Prognoz, tümörün lokalizasyonuna, evresine ve uygulanan tedaviye bağlıdır:

Oküler SCC

Evre	Tedavi	Prognoz
Yüzeyel (in situ / erken invaziv)	Keratektomi + adjuvan	Çok iyi (%85-95 kür)
Göz kapağı (sınırlı)	Cerrahi + adjuvan	İyi (%70-85 kür)
İleri evre (derin invazyon)	Enükleasyon	Orta (nüks riski)
Orbital invazyon	Egzentrasyon	Dikkatli (guarded)

Genital SCC

• Erken evre, sınırlı lezyon: Cerrahi ile iyi prognoz
• Yaygın lezyon: Fallektomi ile kontrol sağlanabilir; nüks oranı orta
• Metastaz varlığında: Prognoz kötü

Kutanöz SCC

• Küçük, lokalize lezyon: Cerrahi + adjuvan ile iyi prognoz
• Büyük, invaziv lezyon: Dikkatli (guarded) prognoz
• Sinüs/nazal SCC: Genellikle kötü prognoz (geç tanı, cerrahi zorluk)

Önleme

• UV koruma: Güneş kremi uygulanması (pigmentsiz bölgelere), fly mask (UV korumalı), ahır içinde gölge sağlanması
• Fly mask kullanımı: UV korumalı göz maskesi; özellikle açık renk göz çevresine sahip atlarda
• Pigmentsiz bölgelerin izlemi: Düzenli kontrol ile preneoplastik lezyonların erken tespiti
• Genital hijyen: Erkek atlarda düzenli kılıf temizliği (smegma birikiminin önlenmesi)
• Erken müdahale: Aktinik keratoz gibi preneoplastik lezyonların tedavisi (kriyoterapi, 5-FU, imiquimod)
• Yetiştiricilik: Güneşli iklimlerde aşırı beyaz işaretli atların yetiştirilmesinde dikkat

Takip

• Tedavi sonrası düzenli kontrol: 1., 3., 6. ve 12. aylarda
• Nüks genellikle ilk 1 yıl içinde görülür
• Bölgesel lenf nodlarının palpasyonu
• Kontralateral göz veya diğer bölgelerde yeni lezyon gelişimi açısından dikkat
• Preneoplastik lezyonların proaktif tedavisi