Guttural Pouch Hastalıkları (Hava Kesesi)

Guttural Pouch Hastalıkları (Hava Kesesi)

Guttural pouch (hava kesesi), atlara ve diğer tek tırnaklılara özgü, benzersiz bir anatomik yapıdır. Östaki tüpünün (tuba auditiva) ventral genişlemesi olan bu hava dolu keseler, çeşitli hastalıklara zemin hazırlayabilir. Guttural pouch hastalıkları arasında timpanizm, emfizem, mikozis ve enfeksiyon yer alır. Özellikle guttural pouch mikozisi, internal karotid arter veya diğer büyük damarların fungal erozyonu sonucu gelişen hayatı tehdit edici masif epistaksis riski nedeniyle kritik öneme sahiptir.

---

Anatomi

Guttural Pouch Yapısı

• Her iki tarafta birer tane, toplam iki adet guttural pouch bulunur
• Kapasiteleri: Her biri yaklaşık 300-600 mL hava kapasitesine sahiptir
• Östaki tüpünün (orta kulak ile nazofarinks arasındaki kanal) ventral divertikülüdür
• Faringeal açıklık: Nazofarinkse açılır; yutma ve nefes alma sırasında açılıp kapanır
• Kese duvarı ince mukoza ile kaplıdır

Anatomik Komşuluklar

Guttural pouch, birçok kritik yapı ile anatomik yakınlık içindedir:

Büyük damarlar:

• Internal karotid arter: Pouch'un medial kompartmanının tavanında seyreder
• Eksternal karotid arter: Lateral kompartmanın yakınında
• Maksiller arter: Lateral bölgede
• Linguofasiyal ven

Kranial sinirler:

• Glossofaringeal sinir (IX): Yutma fonksiyonu
• Vagus sinir (X): Larinks, farinks, özofagus innervasyonu
• Aksesuar sinir (XI): Boyun kasları
• Hipoglossal sinir (XII): Dil hareketleri
• Sempatik trunk: Pupil kontrolü, terleme
• Fasiyal sinir (VII): Yüz kasları

Stilohyoid kemik pouch'u medial ve lateral kompartmanlara ayırır.

Fizyolojik İşlev

Guttural pouch'un kesin fizyolojik işlevi tam olarak aydınlatılamamıştır. Önerilen fonksiyonlar:

• Beyin kan sıcaklığının düzenlenmesi: Egzersiz sırasında internal karotid arter kanının soğutulması
• Orta kulak basıncının dengesi
• Koku alma fonksiyonuna katkı (tartışmalı)
• Ses rezonansına etkisi (tartışmalı)

---

Guttural Pouch Timpanizm

Tanım ve Epidemiyoloji

• Guttural pouch'un hava ile aşırı genişlemesi (şişmesi)
• Taylarda ve genç atlarda görülür (genellikle doğumdan ilk birkaç hafta-ay)
• Farengeal açıklığın tek yönlü kapak gibi çalışması ile gelişir
• Hava girer ancak çıkamaz; balon gibi şişer
• Tek taraflı veya çift taraflı olabilir
• Dişi taylarda daha sık bildirilmiştir (tartışmalı)

Klinik Belirtiler

• Parotis bölgesinde (kulak altı-çene arkası) belirgin, yumuşak, fluktuant şişlik
• Tek taraflı veya çift taraflı
• Şişlik palpasyonda ağrısız, ılık ve elastik
• Ciddi olgularda solunum güçlüğü (farinksin dışarıdan basıya uğraması)
• Gürültülü solunum (stridor)
• Yutma güçlüğü
• Emme güçlüğü (yeni doğan taylarda)
• Burun akıntısı

Tanı

• Klinik muayene: Karakteristik şişlik
• Radyografi: Guttural pouch'un hava ile genişlediğinin görüntülenmesi
• Endoskopi: Pouch'un içinin değerlendirilmesi ve faringeal açıklığın muayenesi

Tedavi

Geçici tedavi:

• Kateter ile hava boşaltma (tekrarlayıcı)
• Kalıcı çözüm değildir

Cerrahi tedavi:

• Salpingofaringeal fistül: Pouch ile nazofarinks arasına kalıcı açıklık oluşturma
• Çift taraflı olgularda: Her iki pouch arasında fistül (transeptal yaklaşım)
• Lazer veya cerrahi insizyon ile yapılabilir
• Prognoz: Cerrahi tedavi ile iyi

---

Guttural Pouch Emfizem (Enfeksiyon)

Tanım

Guttural pouch'un bakteri, virus veya mantar ile enfekte olması durumudur. En sık bakteriyel enfeksiyon görülür.

Etiyoloji

Bakteriyel enfeksiyon:

• Streptococcus equi subsp. equi (Strangles etkeni): En sık neden
• Streptococcus equi subsp. zooepidemicus
• Diğer bakteriler: Staphylococcus, Pasteurella, anaeroblar
• Strangles sonrası retrofaringeal lenf düğümü absesinin pouch'a açılması ile gelişir

Enfeksiyonun kaynakları:

• Üst solunum yolu enfeksiyonlarının yayılımı
• Strangles komplikasyonu (en sık)
• Hematojen yayılım (nadir)

Klinik Belirtiler

Akut emfizem/enfeksiyon:

• Tek veya çift taraflı pürülan (irinli) burun akıntısı
• Akıntı genellikle tek taraflı olup, atın başını eğmesi ile artar
• Parotis bölgesinde şişlik ve ağrı
• Ateş
• İştahsızlık
• Submandibüler lenf düğümlerinde büyüme
• Gürültülü solunum

Kronik emfizem:

• Kalın, yapışkan mukopürülan materyal (empiyem) birikimi
• Kondroidler (kalsifiye irin topları, sert nodüller) oluşabilir
• Kronik tek taraflı burun akıntısı
• Yutma güçlüğü (kranial sinir basısı)

Tanı

• Endoskopi: Altın standart; pouch içindeki irin, enflamasyon ve kondroidlerin görülmesi
• Radyografi: Sıvı seviyesi, kondroidler
• Kültür ve duyarlılık testi: Pouch lavaj sıvısından bakteri izolasyonu

Tedavi

Lavaj:

• Endoskopi rehberliğinde veya Chambers kateteri ile pouch lavajı
• Izotonik salin veya antiseptik solüsyon ile günlük veya günaşırı yıkama
• Kalın pürülan materyal ve kondroidlerin uzaklaştırılması
• Kondroidler cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir

Antibiyotik:

• Kültür ve antibiyogram sonucuna göre sistemik antibiyotik
• Strangles kaynaklı ise penisilin birinci seçenek
• Lokal antibiyotik uygulaması (lavaj sıvısına eklenerek) düşünülebilir

Cerrahi:

• Kondroidlerin çıkarılması (endoskopik veya cerrahi yaklaşımla)
• Drenaj ve ventilasyon sağlayan cerrahi prosedürler
• Hyovertebrotomi veya modifiye Whitehouse yaklaşımı

---

Guttural Pouch Mikozisi

Tanım ve Önemi

Guttural pouch mikozisi, pouch duvarında fungal enfeksiyon gelişmesidir ve atlarda guttural pouch hastalıklarının en tehlikelisidir. Fungal enfeksiyon, pouch duvarındaki büyük damarları (özellikle internal karotid arter) erode ederek masif, ölümcül epistaksis (burun kanaması) riski taşır.

Uyarı: Guttural pouch mikozisi, tedavi edilmezse %50'nin üzerinde mortalite ile sonuçlanabilir. Internal karotid arter rüptürü durumunda ölüm dakikalar içinde gerçekleşebilir.

Etiyoloji

Fungal etkenler:

• Aspergillus fumigatus (en sık)
• Aspergillus nidulans
• Diğer Aspergillus türleri
• Mucor ve Rhizopus türleri (nadir)

Predispozan faktörler:

• Kesin nedeni bilinmemektedir
• İmmünosupresyon (tartışmalı)
• Kronik solunum yolu enfeksiyonu
• Strangles sonrası pouch hasarı
• Uzun süreli antibiyotik kullanımı (tartışmalı)
• Coğrafi ve iklimsel faktörler

Patoloji

• Fungal plak genellikle guttural pouch'un mediyal kompartmanının tavanında yerleşir
• Bu bölge internal karotid arterin seyrettiği alandır
• Fungal enfeksiyon damar duvarını aşındırır (erozyon)
• Internal karotid arter: En sık erozyona uğrayan damar
• Eksternal karotid arter ve maksiller arter de etkilenebilir
• Kranial sinirler de fungal plak tarafından hasar görebilir

Klinik Belirtiler

Epistaksis (burun kanaması):

• En dramatik ve en tehlikeli bulgudur
• Genellikle tek taraflı, bazen çift taraflı
• Kanama şiddeti değişkendir:
  • Hafif: Aralıklı, az miktarda burun kanaması (uyarı kanamaları)
  • Orta: Tekrarlayan, daha fazla miktarda kanama
  • Masif: Ani, kontrol edilemez, hayatı tehdit edici kanama (internal karotid arter rüptürü)
• Uyarı kanamaları: Masif kanamadan önce genellikle bir veya birkaç hafif kanama epizodu olur
• Bu uyarı kanamaları kesinlikle ciddiye alınmalı ve acilen araştırılmalıdır

Disfaji (yutma güçlüğü):

• Glossofaringeal (IX) ve vagus (X) sinir hasarına bağlı
• Yem ve suyun burundan geri gelmesi (nazofaringeal reflü)
• Aspirasyon pnömonisi riski
• Kilo kaybı

Nörolojik bulgular:

• Larinks hemiplejisi: Rekürren laringeal sinir (vagus dalı) hasarı
• Gürültülü solunum (roaring)
• Horner sendromu: Sempatik trunk hasarı (göz kapağı düşüklüğü, miyozis, terleme bozukluğu)
• Yüz felci: Fasiyal sinir (VII) hasarı
• Dil paralizi: Hipoglossal sinir (XII) hasarı
• Baş eğikliği (vestibüler etki)

Burun akıntısı:

• Seröz veya mukopürülan akıntı
• Bazen kanlı akıntı

Tanı

Endoskopi:

• Kesin tanı yöntemidir
• Guttural pouch endoskopisi ile pouch duvarında fungal plak görülür
• Plak genellikle yeşilimsi-siyah, kadife görünümlü veya nekrotik
• Etkilenen damarlar ve sinirler değerlendirilir
• Kanamanın kaynağı belirlenir
• Her iki pouch mutlaka incelenmelidir

Radyografi:

• Guttural pouch bölgesinde yumuşak doku kalınlaşması
• Sıvı (kan) birikimine bağlı sıvı seviyesi
• İleri olgularda kemik erozyonu

Kültür:

• Fungal plaktan veya lavaj sıvısından mantar kültürü
• Aspergillus türlerinin identifikasyonu
• Tanıda endoskopi yeterlidir; kültür her zaman gerekli değildir

Derecelendirme

Derece	Tanım
Hafif	Küçük, sınırlı fungal plak, damar erozyonu yok
Orta	Geniş plak, damar duvarı yakınında, hafif kanama öyküsü
Şiddetli	Büyük plak, damar erozyonu mevcut, tekrarlayan kanama
Kritik	Internal karotid arter erozyonu, masif kanama riski

Tedavi

Guttural pouch mikozisi tedavisi acil ve multidisipliner yaklaşım gerektirir.

Antifungal Tedavi:

Topikal antifungal:

• Pouch lavajı: Endoskopi rehberliğinde veya foley kateter ile
• Enilkonazol: %10 solüsyon ile günlük lavaj
• Klotrimazol: Krem veya solüsyon olarak doğrudan fungal plak üzerine uygulama
• Mikonazol veya ketokonazol lavaj solüsyonu
• Tedavi süresi: Plak tamamen kaybolana kadar (genellikle 4-8 hafta)

Sistemik antifungal:

• İtrakonazol: 5 mg/kg PO, günde 1 kez (ek olarak düşünülebilir)
• Maliyet yüksektir
• Tek başına yeterli değildir; topikal tedavi ile birlikte kullanılır

Arter Oklüzyonu (Cerrahi):

Damar erozyonu tespit edilen veya kanama riski yüksek olgularda hayat kurtarıcı cerrahi gerekir.

Balon oklüzyon (transarteriyel):

• Internal karotid artere kateter ile koil veya balon yerleştirilerek damarın tıkanması
• Fluoroskopi rehberliğinde yapılır
• Minimal invazif yaklaşım
• Cerrahi ligasyona alternatif

Cerrahi ligasyon:

• Internal karotid arterin cerrahi olarak proksimal ve distal ligasyonu (bağlanması)
• Kanama odağının ortadan kaldırılması
• Genel anestezi gerektirir
• At beynine Willis poligonu aracılığıyla diğer taraftan kan akışı devam eder

Acil Kanama Yönetimi:

• Masif epistaksis durumunda tamponad (burun tamponu)
• IV sıvı tedavisi (şok tedavisi)
• Kan transfüzyonu (ciddi kan kaybında)
• Sakin ortam, stresin minimize edilmesi
• Atın başının yüksekte tutulması
• Acil cerrahi/girişimsel arter oklüzyonu planlanmalıdır

Prognoz

• Tedavi edilmezse mortalite %50'nin üzerindedir
• Erken tanı ve uygun tedavi ile hayatta kalma oranı %80-90'a çıkabilir
• Arter oklüzyonu yapılan olgularda kanama riski büyük ölçüde ortadan kalkar
• Kranial sinir hasarı (disfaji, larinks hemiplejisi) kalıcı olabilir
• Disfajisi kalıcı olan atlarda aspirasyon pnömonisi ve beslenme güçlüğü devam eder
• Bazı olgularda kranial sinir fonksiyonları aylar içinde kısmen düzelir

---

Genel Yaklaşım ve Endoskopi

Endoskopinin Önemi

Guttural pouch hastalıklarının tanısında endoskopi en önemli tanı aracıdır.

Endikasyonlar:

• Tek taraflı burun akıntısı (özellikle pürülan veya kanlı)
• Epistaksis (kaynağı belli olmayan burun kanaması)
• Disfaji
• Gürültülü solunum
• Parotis bölgesinde şişlik
• Strangles sonrası kronik burun akıntısı
• Horner sendromu

Endoskopik muayene:

• Atlarda ayakta, sedasyonda yapılabilir
• Nazofarinksten guttural pouch açıklığına giriş
• Her iki pouch'un sistematik olarak incelenmesi
• Medial ve lateral kompartmanların ayrı ayrı değerlendirilmesi
• Damar yapılarının, sinir traselerinin ve mukozanın değerlendirilmesi

---

Sonuç ve Öneriler

Guttural pouch hastalıkları, atlara özgü anatomik yapının neden olduğu benzersiz klinik durumlardır. Temel mesajlar:

• Timpanizm taylarda görülür; cerrahi tedavi ile prognoz iyidir
• Emfizem/enfeksiyon genellikle strangles komplikasyonu olarak gelişir; lavaj ve antibiyotik ile tedavi edilir
• Mikozis en tehlikeli formudur; internal karotid arter erozyonu ölümcül epistaksis ile sonuçlanabilir
• Tek taraflı epistaksis veya burun akıntısı olan her atta guttural pouch hastalığı düşünülmelidir
• Uyarı kanamaları (hafif epistaksis epizodları) masif kanamanın habercisi olabilir ve acilen araştırılmalıdır
• Endoskopi tanıda altın standart olup, şüpheli olgularda mutlaka yapılmalıdır
• Mikozis tedavisinde antifungal lavaj ve gerektiğinde arter oklüzyonu hayat kurtarıcıdır
• Kranial sinir hasarına bağlı disfaji ve larinks hemiplejisi kalıcı olabilir
• Disfajisi olan atlarda aspirasyon pnömonisi riski sürekli mevcuttur
• Erken tanı ve uygun cerrahi müdahale ile mortalite önemli ölçüde azaltılabilir

Uyarı: Atınızda tek taraflı burun kanaması görülmesi durumunda, kanama miktarı az olsa bile derhal veteriner hekime başvurunuz. Bu kanama, guttural pouch mikozisine bağlı arter erozyonunun ilk belirtisi olabilir ve acil müdahale gerektiren hayatı tehdit edici bir durumun habercisi olabilir.