Sinüzit (Paranasal Sinüs Enfeksiyonu)

Sinüzit (Paranasal Sinüs Enfeksiyonu)

Sinüzit, atlarda paranasal sinüslerin inflamasyonu ve enfeksiyonudur. Atlarda paranasal sinüsler anatomik olarak büyük ve karmaşık yapılar olup, üst çene dişlerinin kökleri ile yakın komşuluk gösterir. Bu nedenle atlar sinüzit gelişimine oldukça yatkındır. Tek taraflı burun akıntısı en karakteristik klinik belirti olup, tedavi edilmediğinde kronikleşerek ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Anatomi

Atların Paranasal Sinüsleri

Atların paranasal sinüsleri karmaşık bir yapıya sahiptir ve birbirleriyle ilişkili kompartmanlardan oluşur:

Sinüs	Konum	İlişkili Yapılar
Maksiller sinüs (rostral)	Üst çenenin ön kısmı	Premolar diş kökleri (PM3, PM4)
Maksiller sinüs (kaudal)	Üst çenenin arka kısmı	Molar diş kökleri (M1), infraorbital kanal
Frontal sinüs	Alın bölgesi	Kaudal maksiller sinüs ile bağlantılı
Konkal sinüs (dorsal)	Burun boşluğu üst kısmı	Frontal sinüs ile bağlantılı
Konkal sinüs (ventral)	Burun boşluğu alt kısmı	Rostral maksiller sinüs ile bağlantılı
Sfenoidopalatin sinüs	Kafatasının derininde	Etmoid bölge ile komşu

Sinüs Drenaj Sistemi

• Paranasal sinüsler nasomaksiller açıklık (ostium) aracılığıyla burun boşluğuna drene olur
• Drenaj yolu dar ve kıvrımlı olduğundan tıkanma riski yüksektir
• Rostral ve kaudal maksiller sinüs grupları ayrı drenaj yollarına sahiptir
• Frontal sinüs, kaudal maksiller sinüs aracılığıyla dolaylı olarak drene olur

Diş-Sinüs İlişkisi

• Üst çene dişlerinin kökleri (özellikle PM3, PM4, M1, M2, M3) maksiller sinüs tabanına uzanır
• Genç atlarda diş kökleri daha uzun olup sinüs içine belirgin şekilde çıkıntı yapar
• Yaşla birlikte diş kökleri kısalır ve sinüs ile ilişki azalır
• Diş kökü enfeksiyonları kolayca sinüse yayılarak sekonder sinüzit oluşturur

Bilgi: Atların paranasal sinüsleri insanlara kıyasla çok daha büyüktür ve kafatası hacminin önemli bir bölümünü kaplar. Bu büyük hacim sinüzit tedavisini zorlaştırabilir.

Sınıflandırma

Primer Sinüzit

• Tanım: Sinüs mukozasının doğrudan enfeksiyonuna bağlı gelişen sinüzit
• Altta yatan bir diş patolojisi veya yapısal neden yok
• Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonlarını takiben gelişir
• Bakteriyel süperenfeksiyon yaygındır
• Viral enfeksiyonlar (influenza, EHV) zemin hazırlayabilir
• Prevalans: Tüm sinüzit olgularının %40-60'ı

Sekonder Sinüzit

• Tanım: Altta yatan bir patolojiye bağlı gelişen sinüzit
• En sık neden: Diş kökü enfeksiyonu (apikal periodontitis)
• Diğer nedenler:
  • Sinüs kistleri
  • Sinüs tümörleri (squamöz hücreli karsinom, etmoid hematom)
  • Yüz kemiği kırıkları
  • Yabancı cisim
  • Orosinüzal fistül (diş çekimi sonrası)
  • Fungal sinüzit (nadir)

Akut ve Kronik Sinüzit Ayrımı

Özellik	Akut Sinüzit	Kronik Sinüzit
Süre	<4 hafta	>4 hafta
Başlangıç	Ani	Sinsi, yavaş ilerleyici
Ağrı	Belirgin	Hafif veya yok
Akıntı niteliği	Seröz → mukopürülan	Pürülan, kötü kokulu
Ateş	Olabilir	Genellikle yok
Radyografik bulgu	Sıvı seviyesi	Kemik kalınlaşma, opasifikasyon
Tedavi yanıtı	Genellikle iyi	Güç, cerrahi gerekebilir

Etiyoloji

Bakteriyel Etkenler

Bakteri	Sıklık	Özellik
Streptococcus equi subsp. zooepidemicus	En sık	Kommensal, fırsatçı
Streptococcus equi subsp. equi	Strangles ilişkili	Boğumlanma sonrası sinüzit
Actinomyces spp.	Diş kökenli	Anaerobik, kötü kokulu
Bacteroides spp.	Diş kökenli	Anaerobik
Escherichia coli	Orta sıklık	Mikst enfeksiyonlarda
Pseudomonas spp.	Kronik olgularda	Tedaviye dirençli

Viral Etkenler (Predispozan)

• Equine Influenza virüsü
• Equine Herpesvirus (EHV-1, EHV-4)
• Equine viral arteritis
• Rhinovirüsler

Fungal Etkenler (Nadir)

• Aspergillus spp.
• Cryptococcus spp.
• İmmün baskılanmış atlarda daha olası

Klinik Belirtiler

Karakteristik Belirtiler

Burun Akıntısı

• Tek taraflı (unilateral) burun akıntısı en önemli ve karakteristik belirtidir
• Akut dönemde: Seröz → mukoid → mukopürülan
• Kronik dönemde: Pürülan, kalın, sarı-yeşil, kötü kokulu
• Diş kökenli sinüzitte özellikle kötü kokulu (fetid) akıntı
• Aralıklı veya sürekli olabilir
• Baş aşağıya eğildiğinde akıntı artabilir
• Bilateral akıntı genellikle sinüzit dışı nedenleri düşündürür

Uyarı: Atlarda tek taraflı burun akıntısı her zaman ciddiye alınmalıdır. En sık nedenleri arasında sinüzit, diş kökü enfeksiyonu, sinüs kisti, etmoid hematom ve sinüs tümörü yer alır. Veteriner muayenesi gecikmeden yapılmalıdır.

Yüzde Şişlik

• Etkilenen sinüs üzerinde kemik şişliği veya yumuşak doku ödemi
• Maksiller sinüzitte yanak bölgesinde şişlik
• Frontal sinüzitte alın bölgesinde şişlik
• İleri olgularda yüz asimetrisi belirgin hale gelir
• Şişlik bölgesinde perküsyonda mat ses (normal tarafta timpanik ses)

Diğer Belirtiler

• Epifora (gözyaşı akması): Nazolakrimal kanalın etkilenmesi durumunda
• Kötü koku: Özellikle ağız açıldığında veya burun akıntısında
• Yem yeme güçlüğü: Diş ağrısı veya çiğneme güçlüğü (sekonder sinüzitte)
• Baş sallama veya başını bir tarafa eğme
• Submandibular lenf düğümü büyümesi (ipsilateral tarafta)
• Hafif-orta ateş (akut dönemde)
• Performans düşüklüğü: Solunum direncinin artması
• Stridor: Burun pasajının daralması durumunda
• İştahsızlık (kronik ve ağrılı olgularda)
• Yüz bölgesinde ağrı (perküsyonda veya palpasyonda)

Komplikasyonlar

Komplikasyon	Mekanizma	Belirtiler
Orosinüzal fistül	Diş çekimi veya kemik erozyonu	Ağızdan burun akıntısı, gıda partikülleri
Orbitaya yayılım	Kemik erozyonu, enfeksiyon yayılımı	Göz şişliği, ekzoftalmus
Kemik osteomyeliti	Kronik enfeksiyon	Kalıcı kemik şişliği, fistülizasyon
Menenjit/beyin absesi	Enfeksiyonun intrakranial yayılımı	Nörolojik belirtiler (nadir)
Bronkopnömoni	Pürülan materyal aspirasyonu	Öksürük, ateş, bilateral akıntı

Tanı

Klinik Muayene

• İnspeksiyon: Yüz simetrisi, burun akıntısının niteliği ve tarafı
• Palpasyon: Yüz kemiklerinde şişlik, ısı artışı, ağrı
• Perküsyon: Etkilenen sinüste mat ses (doluluk belirtisi)
  • Normal sinüs: Timpanik (boş, rezonant) ses
  • Dolu sinüs: Mat (künt) ses
• Ağız muayenesi: Diş patolojisi, kötü koku, fistül aranması
• Lenf düğümü palpasyonu: Submandibular lenfadenopati

Endoskopi

Üst Solunum Yolu Endoskopisi

• Burun boşluğunda pürülan materyal varlığı
• Nasomaksiller açıklıktan akıntı gözlenmesi
• Burun konkalarının değerlendirilmesi
• Etmoid hematom veya kitle lezyonu aranması
• Kontralateral burun pasajı ile karşılaştırma

Sinoskopi (Sinüs Endoskopisi)

• Sinüse direkt portal açılarak endoskopik değerlendirme
• Sinüs mukozasının durumu
• Diş kökü protrüzyonu ve enfeksiyon bulguları
• Kist veya kitle lezyonu tespiti
• Biyopsi alma imkanı
• Tedavi planlaması için çok değerli

Radyografi

Standart Projeksiyonlar

• Lateral (lateromedial): Sinüs opasifikasyonunun genel değerlendirmesi
• Dorsoventral: Bilateral karşılaştırma
• Oblik projeksiyonlar: Diş kökü detayı

Radyografik Bulgular

• Sinüs opasifikasyonu: Sıvı veya yumuşak doku doluluğu
• Sıvı seviyesi: Horizontal çekim ile görülebilir (ayakta çekim)
• Diş kökü anormallikleri:
  • Periapikal halo (diş kökü etrafında radyolüsent alan)
  • Diş kökü rezorbsiyonu
  • Hipersementoz
  • Diş kökü kırığı
• Kemik kalınlaşma: Kronik sinüzitte periosteal reaksiyon
• Kemik erozyon: İleri olgularda

Bilgisayarlı Tomografi (CT)

• Altın standart görüntüleme yöntemi
• Sinüs kompartmanlarının ayrıntılı üç boyutlu değerlendirmesi
• Diş-sinüs ilişkisinin net gösterilmesi
• Kemik detayı mükemmel
• Sıvı, yumuşak doku kitlesi ve kemik lezyonlarının ayırımı
• Cerrahi planlama için çok değerli
• Birçok at kliniğinde artık standart olarak kullanılmaktadır

Diğer Tanı Yöntemleri

• Sinüsentez (sinüs ponksiyonu): Tanısal ve terapötik amaçlı sıvı aspire edilmesi
  • Sıvının makroskopik değerlendirmesi (renk, koku, kıvam)
  • Sitoloji ve kültür-antibiyogram
• Diş muayenesi: Kapsamlı oral muayene (ayna, ışık kaynağı, problar)
• Ağız radyografisi: İntroral teknik ile diş kökü detayı

Ayırıcı Tanı

Durum	Ayırt Edici Özellik
Strangles (boğumlanma)	Bilateral akıntı, lenfadenopati, ateş, salgın
Guttural pouch empyema	Bilateral veya unilateral, Strangles sonrası
Etmoid hematom	Epistaksis (kan), kitle lezyonu
Sinüs kisti	Kötü kokulu olmayan akıntı, CT ile tanı
Sinüs tümörü	Yüz şişliği, kemik erozyon, progresif
Fungal enfeksiyon	Kronik, tedaviye dirençli, nadir
EIPH	Bilateral epistaksis, egzersiz ilişkili
Yabancı cisim	Akut başlangıç, endoskopik tanı

Tedavi

Primer Sinüzit Tedavisi

Akut Primer Sinüzit

• Sistemik antibiyotik:
  • Trimetoprim-sulfametoksazol: 25-30 mg/kg, PO, günde 2 kez, 2-4 hafta
  • Prokain penisilin: 22.000 IU/kg, IM, günde 2 kez (anaerobik şüphede + metronidazol)
  • Antibiyotik seçimi kültür-antibiyogram sonucuna göre yönlendirilmelidir
• NSAİD tedavisi:
  • Fenilbutazon: 2.2-4.4 mg/kg, PO, günde 2 kez
  • Flunixin meglumine: 1.1 mg/kg, IV/PO
• Tedavi süresi: Minimum 2-4 hafta (erken bırakma kronikleşme riski)
• Akıntı tamamen kesildikten sonra 1 hafta daha devam edilmesi önerilir

Kronik Primer Sinüzit

• Sistemik antibiyoterapi (uzun süreli, 4-6 hafta)
• Sinüs lavajı (yıkama):
  • Sinüse trokar ile portal açılır (ayakta, lokal anestezi altında)
  • Steril izotonik salin veya antiseptik solüsyon ile yıkama
  • Günde 1-2 kez, 7-14 gün boyunca
  • Lavaj sıvısından kültür alınabilir
• Tedaviye yanıt vermezse sinoskopi veya cerrahi eksplorasyon gerekebilir

Sekonder Sinüzit Tedavisi

Diş Kökenli Sinüzit

Tedavi başarısı altta yatan diş patolojisinin çözülmesine bağlıdır.

Diş Çekimi

• Oral ekstraksiyon: Ağız yoluyla diş çekimi
  • Daha az invazif
  • Özel aletler (molar separatörler, repulsörler) gerektirir
  • Deneyimli ellerde tercih edilen yöntem
• Repulsiyon: Sinüs üzerinden kemik penceresi açılarak diş kökünün itilmesi
  • Daha invazif ancak bazı durumlarda zorunlu
  • Postoperatif orosinüzal fistül oluşur ve tedavi gerektirir
  • Sinüs lavajı eş zamanlı yapılabilir

Orosinüzal Fistül Yönetimi

• Diş çekimi sonrası oluşan boşluk (alveol) tıkaç ile kapatılır
• Tıkaç materyalleri: Silikon, dental alçı, kemik çimentosu
• Tıkaç granülasyon dokusu ile dolana kadar 4-8 hafta yerinde kalır
• Düzenli kontrol ve lavaj gerektirir

Sinüs Lavajı

• Diş çekimi sonrası sinüs lavajı zorunludur
• Günde 1-2 kez, 7-14 gün
• Serum fizyolojik veya dilüe povidon-iyodin solüsyonu

Sinüs Kisti veya Tümör Kaynaklı Sinüzit

• Cerrahi eksizyon (sinüs bone flap tekniği ile)
• Histopatolojik değerlendirme
• Tümör tipine göre ek tedavi planlaması

Sinüs Cerrahisi

Sinüs Flap (Kemik Pencere) Tekniği

• Endikasyonlar:

  • Kronik sinüzite yanıt vermeyen olgular
  • Sinüs kisti veya tümör çıkarılması
  • Diş repulsiyon cerrahisi
  • Sinüs debridmanı gereken durumlar
  • Geniş sinüs lavajı ihtiyacı

• Teknik:

  1. Ayakta sedasyon veya genel anestezi altında
  2. Deri insizyonu ve periost kaldırılması
  3. Osteotom veya trephine ile kemik pencere açılması
  4. Sinüs içeriğinin değerlendirilmesi ve temizlenmesi
  5. Patolojik dokunun (kist, tümör, nekrotik materyal) çıkarılması
  6. Lavaj ile temizlik
  7. Kemik flap yerine yerleştirilmesi veya açık bırakılması (ikincil iyileşme)
  8. Deri kapatılması

• Postoperatif bakım:

  • Antibiyotik tedavisi (2-4 hafta)
  • NSAİD (5-7 gün)
  • Günlük sinüs lavajı (7-14 gün)
  • Yara bakımı
  • Dikiş alımı (10-14 gün sonra)

Sinüs Trepanasyonu

• Daha küçük, yuvarlak kemik deliği açılması
• Tanısal amaçlı (sinüsentez, sinoskopi portalı)
• Lavaj kateteri yerleştirilmesi için
• Bone flap'e göre daha az invazif
• Foley kateteri veya özel lavaj kateteri kullanılabilir

Antibiyotik Seçimi

Antibiyotik	Doz	Yol	Endikasyon
Trimetoprim-sulfametoksazol	25-30 mg/kg, 2x/gün	PO	Primer sinüzit, ilk tercih
Prokain penisilin G	22.000 IU/kg, 2x/gün	IM	Streptokokal enfeksiyon
Metronidazol	15-25 mg/kg, 3-4x/gün	PO	Anaerobik enfeksiyon (diş kökenli)
Gentamisin	6.6 mg/kg, 1x/gün	IV	Gram negatif enfeksiyon
Enrofloksasin	5-7.5 mg/kg, 1x/gün	PO/IV	Dirençli enfeksiyonlar
Klorambucil	Lokal lavaj	Topikal	Lavaj solüsyonuna eklenerek

Uyarı: Sinüzit tedavisinde antibiyotik süresi genellikle diğer enfeksiyonlara göre daha uzundur. Erken antibiyotik kesilmesi kronikleşme ve relaps riskini artırır. Klinik ve radyografik iyileşme sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir.

Prognoz

Primer Sinüzit

• Akut primer sinüzit: İyi prognoz, uygun antibiyoterapi ile tam iyileşme
• Kronik primer sinüzit: Orta-İyi prognoz, sinüs lavajı ve uzun süreli antibiyotik ile

Sekonder Sinüzit

• Diş kökenli sinüzit (başarılı diş çekimi sonrası): İyi prognoz
• Diş çekimi komplikasyonları (orosinüzal fistül): Orta prognoz, ek tedavi gerekebilir
• Sinüs kisti kaynaklı: İyi prognoz (tam cerrahi çıkarım ile)
• Sinüs tümörü kaynaklı: Temkinli-Kötü prognoz (tümör tipine bağlı)

Prognozu Etkileyen Faktörler

Faktör	İyi Prognoz	Kötü Prognoz
Sinüzit tipi	Primer, akut	Sekonder, kronik
Tedavi zamanlaması	Erken müdahale	Gecikmiş tedavi
Altta yatan neden	Tedavi edilebilir diş patolojisi	Sinüs tümörü
Komplikasyon	Yok	Osteomyelit, fistül
Tedaviye uyum	İyi (tam kür antibiyotik)	Kötü (erken bırakma)

Önleme

Diş Bakımı

• Düzenli diş muayenesi: Yılda en az 1-2 kez veteriner diş kontrolü
• Diş kökleri enfeksiyonlarının erken tespiti ve tedavisi
• Diş kırıklarının zamanında müdahalesi
• Keskin diş kenarlarının (hook, ramp) düzeltilmesi

Solunum Sistemi Sağlığı

• Üst solunum yolu enfeksiyonlarının (influenza, strangles) zamanında tedavisi
• Aşılama programına uyum
• Stres faktörlerinin azaltılması
• İyi havalandırılmış ahır koşulları
• Toz ve amonyak maruziyetinin azaltılması

Erken Tanı

• Tek taraflı burun akıntısında erken veteriner muayenesi
• Yüzde şişlik veya asimetri fark edildiğinde hemen değerlendirme
• Kötü kokulu nefes veya burun akıntısında gecikmeden müdahale

Özet ve Anahtar Mesajlar

• Sinüzit, atlarda tek taraflı burun akıntısı ile karakterize sık bir hastalıktır
• Primer (enfeksiyon kaynaklı) ve sekonder (diş, kist, tümör kaynaklı) olarak sınıflandırılır
• Sekonder sinüzitin en sık nedeni diş kökü enfeksiyonudur
• Tanıda perküsyon, endoskopi, radyografi ve CT temel yöntemlerdir
• Tedavide antibiyoterapi, sinüs lavajı ve gerektiğinde cerrahi uygulanır
• Altta yatan neden (örneğin diş patolojisi) tedavi edilmeden sinüzit kürü sağlanamaz
• Tedavi süresi yeterince uzun tutulmalıdır; erken kesilme kronikleşmeye yol açar
• Düzenli diş bakımı sinüzit önlemede en önemli faktördür
• Prognoz altta yatan nedene ve tedavinin zamanlamasına bağlıdır